چیدمان، نام‌گذاری و نواحی قلبی که هر لید نگاه می‌کنه ❤️‍🩹

🧭 کلیات مقدماتی

در ECG استاندارد ۱۲ لید داریم که شامل:

• 6 لید اندامی (Limb Leads)
  
  

• 6 لید قفسه‌ای / سینه‌ای (Precordial / Chest Leads)
  
  

هر کدام از این لیدها نقش یک "چشم" را دارند که از زاویه‌ای خاص به قلب نگاه می‌کنند. ترکیب این نگاه‌ها تصویری سه‌بعدی از فعالیت الکتریکی قلب به ما می‌دهد.

1️⃣ لیدهای اندامی (Limb Leads)

🧩 چیدمان الکترودها:

الکترودهای اندامی در چهار نقطه قرار می‌گیرند:

• روی بازوی راست (RA)
  
  

• روی بازوی چپ (LA)
  
  

• روی پای راست (RL) – که به عنوان زمین (ground) استفاده می‌شود
  
  

• روی پای چپ (LL)
  
  

بر اساس این چیدمان، 6 لید اندامی ساخته می‌شوند:

سه لید دوقطبی کلاسیک داریم:

• لید I: جریان الکتریکی را بین بازوی راست و بازوی چپ بررسی می‌کند (RA → LA)
  
  

• لید II: از بازوی راست به پای چپ نگاه می‌کند (RA → LL)
  
  

• لید III: از بازوی چپ به پای چپ نگاه می‌کند (LA → LL)
  
  

سه لید دیگر تک‌قطبی افزایشی هستند:

• aVR: از بازوی راست به قلب نگاه می‌کند
  
  

• aVL: از بازوی چپ نگاه می‌کند
  
  

• aVF: از پای چپ نگاه می‌کند
  
  

📍 نواحی تحت پوشش لیدهای اندامی:

لیدهای II، III و aVF از بخش پایینی قلب یا همان دیواره تحتانی (Inferior Wall) دید دارند.
لیدهای I و aVL به دیواره جانبی بالا (High Lateral Wall) قلب نگاه می‌کنند.
لید aVR معمولاً به عنوان نمای معکوس در نظر گرفته می‌شود و می‌تواند اطلاعات ارزشمندی در بعضی موارد خاص (مثل پرولاپس دریچه میترال یا پریکاردیت) ارائه کند.

نکته مهم: لید II به دلیل شکل واضح و منظم موج P، معمولاً بهترین لید برای ارزیابی ریتم قلب است.

2️⃣ لیدهای قفسه‌ای (Chest / Precordial Leads)

🧩 چیدمان استاندارد:

• V1 در فضای بین‌دنده‌ای چهارم در سمت راست جناغ قرار می‌گیرد
  
  

• V2 در فضای بین‌دنده‌ای چهارم در سمت چپ جناغ
  
  

• V3 بین نقاط V2 و V4 قرار می‌گیرد
  
  

• V4 در فضای بین‌دنده‌ای پنجم، در خط وسط ترقوه (midclavicular line)
  
  

• V5 در همان سطح V4 ولی در خط زیربغلی جلویی (anterior axillary line)
  
  

• V6 در همان سطح V4 و V5، ولی در خط زیربغلی میانی (midaxillary line)
  
  

📍 نواحی قلبی که هر لید قفسه‌ای پوشش می‌دهد:

لیدهای V1 و V2 دیواره سپتال قلب (Septal Wall) یعنی بین دو بطن را نمایش می‌دهند.
لیدهای V3 و V4 به دیواره جلویی قلب یا دیواره قدامی (Anterior Wall) نگاه می‌کنند.
لیدهای V5 و V6 نمای جانبی بطن چپ (Lateral Wall) را پوشش می‌دهند.

⚠️ نکات کلیدی در چیدمان و ثبت صحیح لیدها:

• حتماً الکترودها را دقیق در نقاط مشخص‌شده قرار بده. حتی جابجایی ۱ سانتی‌متر هم می‌تواند شکل امواج را تغییر دهد.
  
  

• الکترودهای قفسه‌ای باید دقیقاً در فضای بین‌دنده‌ای قرار بگیرند، نه روی خود دنده.
  
  

• سطح پوست باید تمیز و خشک باشد. وجود چربی، عرق یا موهای زیاد می‌تواند هدایت الکتریکی را مختل کند.
  
  

• اگر لیدهای اندامی اشتباه وصل شوند، ممکن است محور الکتریکی قلب به‌طور کامل جابجا شود و تفسیر ECG اشتباه شود.
  
  

• در تحلیل ECG، ابتدا لیدهای اندامی بررسی می‌شوند، سپس لیدهای قفسه‌ای برای تکمیل تصویر استفاده می‌شوند.
  
  

💡 جمع‌بندی سریع:

• لیدهای اندامی از دست‌ها و پاها به قلب نگاه می‌کنند و نمای تحتانی و جانبی را پوشش می‌دهند.
  
  

• لیدهای قفسه‌ای از جلوی سینه به قلب نگاه می‌کنند و سپتوم، دیواره قدامی و جانبی بطن چپ را نمایش می‌دهند.
  
  

• با شناخت دقیق عملکرد و زاویه دید هر لید، می‌توان محل آسیب یا ایسکمی در قلب را دقیق‌تر مشخص کرد.
  
  

• چیدمان درست و دقیق الکترودها، کلید اصلی تفسیر قابل اعتماد ECG است.

الگوهای ST‌↑، ST‌↓ و رکابوت‌ها 🔥🔻

🧠 مفاهیم کلی: ایسکمی، صدمه و انفارکتوس

قبل از اینکه وارد الگوها بشیم، یه نکته پایه‌ای:

• ایسکمی یعنی کاهش خون‌رسانی به بافت — ممکنه سلول‌ها هنوز زنده باشن ولی عملکردشون مختل شده باشه
  
  

• صدمه (Injury) یعنی آسیب موقّت به بافت — اغلب وقتی ایسکمی شدیدتر بشه
  
  

• انفارکتوس (Infarction / Necrosis) یعنی مرگ سلولی در بخشی از عضله قلب به خاطر قطع خون‌رسانی طولانی
  
  

در ECG اولین نشونه‌ای که به چشم میاد اغلب تغییرات در بخش ST و T هستن، بعد کم‌کم موج Q پاتولوژیک ممکنه تشکیل بشه اگر آسیب دائمی باشه.

📈 الگوی افزایش ST (ST Elevation / ST↑)

این یکی از مهم‌ترین نشونه‌های انفارکتوس کامل (STEMI) است — وقتی بخشی از عضله قلب به طور کامل دچار نقص جریان خون شده باشه.

ویژگی‌هایی که باید ببینی:

• بخش ST segment بالاتر از خط پایه به اندازه قابل تشخیصی باشه
  
  

• معمولاً این افزایش در دو لید مجاور دیده میشه (مثلاً V2 و V3، یا II و III)
  
  

• این افزایش باید بعد از نقطه J اندازه‌گیری بشه
  
  

• گاهی شکل ST می‌تونه صعودی، افقی یا تحدب (convex / “کوهستانی”) باشه
  
  

• در لیدهایی که افزایش ST دارن، در لیدهای مقابل ممکنه کاهش ST دیده بشه — این را می‌گن رکابوت‌ها (Reciprocal changes)
  
  

• اگر ST در همه لیدها بالا بره (به صورت منتشر) و بدون رکابوت باشه، باید احتمال وضعیت‌هایی مثل پریکاردیت رو هم در نظر بگیری
  
  

مثال: اگر در لیدهای V1–V4 ببینی ST خیلی بالا رفته، ممکنه انفارکتوس جلویی باشی.

📉 الگوی کاهش ST (ST Depression / ST↓)

کاهش ST ممکنه نشون‌دهنده ایسکمی زیرسطحی (subendocardial ischemia) باشه یا اینکه به عنوان رکابوت در مقابل یک انفارکتوس دیده بشه.

ویژگی‌ها:

• ST segment پایین‌تر از خط پایه باشه
  
  

• این کاهش معمولاً در لیدهایی رخ می‌ده که مخالف منطقه دچار آسیب‌اند
  
  

• اگر کاهش ST در چند لید دیده بشه، مخصوصاً اگر همراه با الگوهای دیگر باشه، می‌تونه سندی از ایسکمی شدید یا انفارکتوس پنهان باشه
  
  

• گاهی کاهش ST لوکالیزه (مثلاً در لیدهای V1–V3) ممکنه نشان‌دهنده انفارکتوس پشتی (Posterior MI) باشه؛ چون اون ناحیه توسط لیدهای جلویی دیده نمی‌شه — بنابراین کاهش ST در لیدهای جلویی میشه نشانه غیرمستقیم infarct پشتی
  
  

مثال: اگر در لیدهای V1–V3 کاهش ST داشته باشی همراه با موج R بزرگ در آن لیدها، ممکنه بفهمی که بخش پشتی قلب درگیر شده.

🔁 رکابوت‌ها (Reciprocal Changes)

رکابوت‌ها یعنی تغییراتی که در لیدهایی که روبروی منطقه آسیب قرار دارن دیده میشن — مثل آینه. این تغییرات کمک می‌کنن قدرت تشخیص انفارکتوس رو افزایش بدی.

نکات مهم رکابوت‌ها:

• وقتی ST↑ در یک منطقه‌ای داری، در لیدهای مقابل ممکنه ST↓ دیده بشه
  
  

• رکابوت‌ها می‌تونن اولین نشونه انفارکتوس باشن، حتی وقتی ST↑ خیلی برجسته نیست
  
  

• گاهی رکابوت‌ها ممکنه تنها تغییر قابل تشخیص باشن (یعنی ST↑ خیلی کوچک باشه یا دیده نشه)
  
  

• رکابوت‌هایی مثل ST↓ در aVL وقتی ST↑ در لیدهای تحتانی باشن، کمک می‌کنن نقص رو بهتر بشناسی
  
  

• تو انفارکتوس پشتی، چون لید استاندارد جلو اون ناحیه نداری، رکابوت‌ها در لیدهای جلویی خیلی مهم میشن
  
  

مثال: اگر در لیدهای II, III, aVF افزایش ST داشته باشی، ممکنه در لیدهای I یا aVL کاهش ST ببینی به عنوان رکابوت.

✅ راهنمای گام‌به‌گام تفسیر برای یافتن ایسکمی / انفارکتوس در ECG

وقتی نوار ECG دستت باشه و بخوای ببینی آیا ایسکمی یا انفارکتوس وجود داره، این مراحل رو پی بگیر:

1. ابتدا نگاه کلی به ST segment در همه لیدها
   
   

2. نقطه J رو پیدا کن و ببین آیا ST بالاتر یا پایین‌تر از خط پایه هست
   
   

3. اگر ST↑ در دو لید مجاور دیدی، احتمال انفارکتوس کامل (STEMI) بالا میره
   
   

4. بعد ببین آیا در لیدهای مقابل رکابوت (ST↓) وجود داره
   
   

5. اگر فقط ST↓ دیدی و ST↑ نه خیلی واضح، احتمالاً ایسکمی یا infarct پشتی
   
   

6. بعد از اون، توجه کن به موج Q جدید: اگه موج Q پاتولوژیک تشکیل شده باشه، ممکنه آسیب دائمی باشه
   
   

7. همیشه به وضعیت بالینی بیمار (علائم، درد قفسه سینه) و تغییرات سریالی ECG توجه کن
   
   

8. اگر دیدی ST↑ خیلی گسترده و رکابوت هم زیاد، احتمالاً منطقه بزرگی از قلب آسیب دیده

وقتی بخش‌هایی از عضله قلب بزرگ بشن (هیپرتروفی) یا بخشی از عضله آسیب ببینه یا بمیرده (انفارکتوس)، حجم عضله یا مسیر هدایت تغییر می‌کنه. این تغییرات می‌تونن باعث جابجایی محور الکتریکی (mean QRS axis) بشن. یعنی وقتی یکی از بطن‌ها قوی‌تر باشه یا بخشی از عضله مرده باشه، محور برق غالباً به سمت منطقه باقی‌مانده هدایت میشه.

بیای تقسیم کنیم تأثیر هرکدوم رو و چطوری روی ECG ظاهر میشه:

🏋️‍♂️ هیپرتروفی بطن‌ها و تأثیرش روی محور

وقتی یکی از بطن‌ها بزرگ بشه (مثلاً بطن چپ یا راست)، آن بطن توان بیشتری در هدایت الکتریکی پیدا می‌کنه، و محور تمایل داره به سمت آن بطن متمایل شه.

➕ هیپرتروفی بطن چپ (LVH)

• عضله بطن چپ ضخیم‌تر می‌شه، پس بخش بیشتری از برق طی میشه از آن سمت
  
  

• در نتیجه محور ممکنه به سمت چپ متمایل بشه (Left Axis Deviation)
  
  

• همچنین در هیپرتروفی، آمپلیتود موج‌های R در لیدهایی مثل I، aVL، V5، V6 زیاد میشه و S در لیدهایی مثل V1، V2 بزرگ‌تر میشه
  
  

• ممکنه الگوهای «strain» یا فشار (مثلاً پایین‌رفتن ST یا معکوس شدن T) در لیدهای کناری دیده بشن
  
  

• اگر محور به چپ متمایل شده باشه ولی QRS پهن نشده باشه، ممکنه هیپرتروفی باشه نه بلوک
  
  

🧭 هیپرتروفی بطن راست (RVH)

• اگر بطن راست بزرگ بشه (مثلاً در بیماری‌های ریوی مزمن، فشار ریوی)، محور تمایل پیدا می‌کنه به سمت راست
  
  

• یعنی Right Axis Deviation ممکنه دیده بشه
  
  

• در لید V1 ممکنه موج R بزرگ و در لید V6 موج S بزرگ‌تر دیده بشه
  
  

• اگر QRSها باریک باشن و محور به راست بره، یکی از نشانه‌های RVH می‌تونه باشه
  
  

🩸 انفارکتوس و تأثیرش روی محور

در انفارکتوس، بخشی از عضله که مُرده یا آسیب دیده، دیگر در تولید یا هدایت جریان الکتریکی سهیم نیست. بنابراین محور ممکنه به سمت بافت سالم متمایل شه.

مثلاً:

• اگر انفارکتوس بزرگ در دیواره جانبی بطن چپ باشه، بخشی از برق الکتریکی که باید از آن منطقه بیاد، از دست میره، محور ممکنه به سمت راست‌تر متمایل بشه
  
  

• اگر انفارکتوس در منطقه تحتانی (inferior) باشه، معمولاً محور ممکنه به سمت چپ یا بالا متمایل بشه (Left Axis Deviation)
  
  

• در انفارکتوس سپتال یا ناحیه بین بطن‌ها، ممکنه محور کمی به سمت راست یا چپ جابجا بشه بسته به اینکه کدام فیبرها آسیب دیدن
  
  

ممکنه بعضی انفارکتوس‌ها باعث تغییر محور واضحی نشن، مخصوصاً اگر بخش بزرگی از عضله سالم باشه یا بخش آسیب یافته نزدیک منطقه مرکزی باشه.

🔍 نکات عملی برای تشخیص تغییر محور ناشی از بیماری

• اول محور فعلی رو تعیین کن (مثلاً با لید I و aVF)
  
  

• ببین آیا محور در محدوده طبیعی (ـ۳۰ تا +۹۰ درجه) هست یا رو به چپ یا راست جهش کرده
  
  

• اگر محور به چپ باشه و در ECG علائم هیپرتروفی چپ باشن (مثلاً ولتاژ زیاد، فشار) — احتمال بالا برای هیپرتروفی
  
  

• اگر محور به راست باشه و در ECG علائم راست‌محوری باشن — احتمال هیپرتروفی راست
  
  

• اگر محور تغییر کرده نسبت به ECG سابق بیمار، احتمال درگیری جدید مثل انفارکتوس وجود داره
  
  

• توجه کن که اختلالات هدایتی مثل بلوک‌های شاخه‌ای یا بلاک فاشیکل هم می‌تونن محور رو جابجا کنن، پس تغییر محور رو الزاما نمیشه فقط به علت هیپرتروفی یا انفارکتوس داد

هیپوکالمی، هایپرکالمی، هیپوکلسمی و تغییرات ECG ⚖️💥

الکترولیت‌های مهم مثل پتاسیم، کلسیم و منیزیم نقش حیاتی دارند در پتانسیل غشایی سلول‌های عضله قلب و روند دیپلاریزاسیون / رپولاریزاسیون. وقتی سطح‌شون از حد نرمال بره بالا یا پایین، ECG قلب کاملاً تغییر می‌کنه.

در ادامه تأثیرات هرکدوم رو برات توضیح میدم:

🧂 هیپوکالمی (کاهش پتاسیم)

وقتی پتاسیم خون پایین باشه، رپولاریزاسیون بطن‌ها دیرتر انجام میشه و تغییرات واضحی در ECG به وجود میاد:

ویژگی‌های ECG در هیپوکالمی:

• موج T کم‌عمق یا تخت یا حتی وارون میشه
  
  

• ممکنه موج U برجسته دیده بشه (موجی بعد از T)
  
  

• ST ممکنه کمی پایین باشه (ST depression)
  
  

• فاصله PR ممکنه کمی طولانی بشه
  
  

• ممکنه بازه QT (یا بهتر بگیم بازه QU) افزایش پیدا کنه چون ST طولانی میشه
  
  

• اگر کمبود شدید باشه، ممکنه آریتمی‌هایی مثل PVC زیاد یا حتی Torsades رخ بده
  
  

اگه دیدی موج T خیلی تخت یا معکوسه، موج U بزرگ داری، و ST کمی پایین‌تر از خط پایه‌ست — یکی از شاخص‌های هیپوکالمیه.

🧪 هایپرکالمی (افزایش پتاسیم)

افزایش پتاسیم در خون تأثیرات خیلی جدی‌تری ممکنه بذاره چون سلول‌ها تحریک‌پذیری‌شون تغییر می‌کنه.

ویژگی‌های ECG در هایپرکالمی:

• موج T بلند، تند (peaked / tented) و باریک‌تر نسبت به پایه
  
  

• بازه PR ممکنه طولانی بشه
  
  

• اگر پتاسیم خیلی زیاد بشه، موج P ممکنه کم‌دامنه یا حتی ناپدید بشه
  
  

• QRS شروع به پهن شدن می‌کنه
  
  

• در موارد شدید، ممکنه QRS به حالت سیری‌زوییدال (sinusoidal) تبدیل بشه
  
  

• ممکنه به آریتمی‌های خطرناکی مثل فیبریلاسیون بطنی یا ایست قلبی برسه
  
  

اگر موج T تیز و بزرگ دیدی، QRS داره پهن میشه و موج P در بعضی لیدها ناپدید شده — این علائم هشدار برای هایپرکالمی شدیدن.

🧊 هیپوکلسمی (کاهش کلسیم)

کلسیم تأثیر زیادی روی فاز‌های رپولاریزاسیون سلول قلب داره، پس وقتی کم بشه، تغییرات جالبی در ECG می‌بینی:

ویژگی‌های ECG در هیپوکلسمی:

• بازه QT طولانی میشه، عمدتاً به خاطر اینکه بخش ST طولانی‌تر میشه
  
  

• QRS معمولاً تغییر خیلی چشمگیری نمی‌کنه
  
  

• آریتمی‌ها کم‌تر شایعن نسبت به اختلالات پتاسیم، اما در موارد شدید ممکنه بروز کنن
  
  

اگر بازه QT تودرتو و بزرگ‌تر از قبل ببینی، به هیپوکلسمی شک کن مخصوصاً اگر شاخص‌های دیگر نرمال باشن.

⚠ نکات کلی و تداخل‌ها

• تأثیرات الکترولیت‌ها ممکنه با هم ترکیب بشن؛ مثلاً هیپوکالمی همراه با کمبود منیزیم ممکنه باعث آریتمی خطرناک‌تر بشه
  
  

• همیشه تغییرات ECG رو در متن بالینی بیمار ببین — اگر بیمار سابقه نارسایی کلیه یا مصرف داروهایی که پتاسیم رو تحت تأثیر میذارن داره، احتمال اختلالات الکترولیتی بیشتره
  
  

• بعضی مواقع ECG ممکنه دیرتر یا کمتر از تغییرات خون تغییر کنه — یعنی سطح الکترولیت‌ها تغییر کرده اما ECG خیلی سریع واکنش نده
  
  

• وقتی مشکوک شدی به اختلال الکترولیتی، باید سریع سطح الکترولیت‌ها رو اندازه بگیری و تصحیح‌شون کنی چون بعضی آریتمی‌ها قابل پیشگیری‌ان
  
  

• برخی داروها یا وضعیت‌ها (مانند دیورز، استفراغ، اسهال، مصرف زیاد مکمل‌ها) می‌تونن پتاسیم یا کلسیم رو جابه‌جا کنن و تغییرات ECG بیارن

برگردان لید، ولتاژ پایین، تغییرات غیر اختصاصی ST 🔄📉

این بخش‌ها اصطلاحاً “چالش‌های تفسیر” هستند — وقتی ECG چیزی می‌گه که به نظر غیر طبیعی میاد، اما ممکنه مشکل واقعی نباشه، فقط خطا یا تغییرات غیر اختصاصی باشه.

۱. برگردان لید (Lead Reversal / Misplacement)

گاهی برق الکترودهای اندامی (مانند RA, LA, LL) به اشتباه وصل می‌شن یا جابجا میشن، که باعث میشه لیدها به صورت معکوس یا تغییر جهت دیده بشن. این اشتباه خیلی شایع است و می‌تونه تفسیر رو به‌کلی اشتباه کنه.

نشونه‌ها و نکاتی برای تشخیص برگردان لید:

• اگر لید I و II یا RA و LA جابجا شدن، ممکنه محور الکتریکی کاملاً معکوس بشه
  
  

• موج P در لیدهایی که باید مثبت باشن، ممکنه منفی دیده بشن
  
  

• تغییرات بی‌قاعده در لید اندامی که با لید قفسه‌ای تطابق نداره
  
  

• اگر ECG قبلی بیمار رو داری، مقایسه کن: اگر قبلاً لیدها به شکل منطقی بودن و حالا همه چیز معکوس شده، ممکنه اشتباه لید باشی
  
  

• در موارد برگردانی، گاهی کل محور قلب ناخودآگاه به +180 یا -180 میره
  
  

اگر دیدی موج P در لید I یا II منفی یا تغییر جهت داده، اولین شک‌ات باید برگردان لید باشه و چک کردن اتصالات الکترودها اولین گام باشه.

۲. ولتاژ پایین (Low Voltage ECG)

وقتی ECG داری و می‌بینی امواج خیلی کوچک و بی‌رمق هستن، ممکنه با ولتاژ پایین مواجه باشی. یعنی کل سیگنال ضعیفه.

چه زمانی می‌گن ولتاژ پایین؟

• اگر دامنه کل موج QRS در لید اندامی کمتر از حدود ۵ میلی‌متر باشه
  
  

• اگر دامنه QRS در لید قفسه‌ای کمتر از ~ ۱۰–۱۵ میلی‌متر باشه
  
  

علل ممکن ولتاژ پایین:

• افزایش مایع اطراف قلب (مانند پریکاردیال افیوژن)
  
  

• آمفیزم یا بیماری مزمن ریه که هوا بین عضله و الکترود جور بشه
  
  

• چاقی زیاد، ضخامت بافت بین الکترود و قلب
  
  

• بیماری عضله قلب (کاردیومیوپاتی) که عضله ضعیف شده
  
  

• هیپوتیروئیدی
  
  

• امبولی‌های ریوی شدید یا مشکلاتی که خون‌رسانی قلب رو کم می‌کنن
  
  

ولتاژ پایین می‌تونه تشخیص موج‌ها رو سخت کنه، موج P ممکنه محو باشه یا دیده نشه، و تفکیک بین مینیمال تغییرات ST یا T دشوار بشه.

۳. تغییرات غیر اختصاصی ST / تغییرات ناگهانی (Nonspecific ST‑T Changes)

اغلب ECGها یه مقدار تغییرات ملایم در بخش ST یا T دارن که ممکنه غیر اختصاصی باشن — یعنی نه کاملاً طبیعی باشن، نه قطعاً بیماری‌زا. این تغییرات “غیر اختصاصی” نامیده می‌شن چون نمی‌تونن به یک بیماری دقیق اشاره کنن.

نشونه‌ها و مثال‌ها:

• کمی بالا یا پایین بودن ST segment به مقدار کم، بدون اینکه در لیدهای مجاور مطابقت کنن
  
  

• تغییرات ملایم در موج T (مثلاً کمی تخت شدن یا کمی قرینه نبودن)
  
  

• تغییرات که در زمان ثبت بعدی برمی‌گردن به حالت عادی
  
  

• اگر در بیمار با علائم کم باشی، این تغییرات ممکنه چون فشار، الکترولیت، داروها یا وضعیت عمومی بدن باشن
  
  

اگر چنین تغییراتی دیدی، اول به زمینه بیمار نگاه کن: آیا درد قفسه سینه داره؟ عوامل خطر بیماری قلبی؟ بررسی مجدد ECGهای قبلی کمک زیادی می‌کنه.

🔎 جمع‌بندی نکات برای مواجهه با موارد خاص

• اگر موج‌ها معکوس بودن یا جهت‌ها عجیب شدن، اول تفکر کن احتمال برگردان لید باشه
  
  

• وقتی سیگنال ضعیفه، امواج ممکنه محو بشن — دنبال ولتاژ پایین باش
  
  

• اگر ST یا T تغییرات ملایمی دارن، اول بهش “غیر اختصاصی” نگاه کن و با سابقه بیمار تطبیق بده
  
  

• همیشه ECG قبلی رو چک کن؛ اگر تغییرات جدید باشن، ممکنه اتفاقی افتاده باشه، ولی اگر تغییرات مشابه قبلی باشه، ممکنه تغییرات مزمن باشن
  
  

• اگر شک کردی نسبت به تغییرات، بهتره بررسی کامل‌تر مثل آنزیم قلبی، اکوکاردیوگرافی یا تست استرس رو پیشنهاد بدی

🎯 مفهوم کلی و اهمیت

وقتی یک پیس‌میکر (Pacemaker / Pacer) کاشته شده باشه، وظیفه‌ش اینه که وقتی ضربان طبیعی قلب کم بشه یا قطع بشه، خودش یک ضربان الکتریکی تولید کنه تا قلب بتونه ادامه بده.
در ECG، حضور پیس‌میکر یعنی ممکنه ببینی اسپایک (Spike) قبل از موج P یا QRS، و شکل امواج طبیعی ممکنه تغییر کنن.

برای آموزش و تشخیص ریتم‌های پیس‌میکری باید این موارد رو بلد باشی:

• انواع پیس‌میکرها و نحوه عملکرد
  
  

• اجزای معمول ECGی در پیس‌میکرها: اسپایک، Capture، Sensing
  
  

• انواع خطاها یا اختلال‌ها در پیس‌میکر
  
  

• نحوه تشخیص ریتم پیس‌میکری صحیح یا مشکل‌دار
  
  

🧩 انواع پیس‌میکرها و حالت‌های کاری

پیس‌میکرها بر اساس محل پالس‌دهی و حس‌کردن دسته‌بندی می‌شن. برخی حالت‌های معمول:

• AAI: پیس‌میکر دهلیزی — فقط در دهلیز پالس میده
  
  

• VVI: پیس‌میکر بطنی — فقط بطن رو پالس میده
  
  

• DDD (یا DVI / AV sequential): پیس‌میکر دوحفره‌ای — هم دهلیز هم بطن رو کنترل می‌کنه
  
  

• حالت‌های «تقاضا / Demand» و «همیشه پالس دهی / Asynchronous» هم وجود داره
  
  

مثلاً DDD خیلی رایجه چون دستگاه هم تحریک دهلیز رو انجام میده و هم اگر دهلیز انجام نده، بطن رو تحریک می‌کنه.

🪄 اجزای مهم ECG در پیس‌میکرها

وقتی ECG رو با پیس‌میکر می‌بینی، این‌ها چیزهایی هستن که باید دنبالشون باشی:

1. Pacing spike (اسپایک پیس‌میکر)
    – نوک تیغه‌ای دقیق قبل از موج محرکش (P یا QRS)
    – ممکنه خیلی ریز باشه یا دیده نشه در همه لیدها
    – در بعضی دستگاه‌ها که از الکترود دو قطبی استفاده می‌کنن، اسپایک کوچکتر دیده میشه
   
   

2. Capture (گرفتن تأثیر پالس)
    – یعنی بعد از اسپایک، قلب واقعاً پاسخ میده و موج مطلوب (P یا QRS) تولید میشه
    – اگر بعد از اسپایک موجی نیاد → مشکل «عدم Capture / Failure to Capture»
   
   

3. Sensing (حس کردن فعالیت طبیعی قلب)
    – دستگاه قرار بود بگه «اگر قلب خودش زده باشه، من وارد عمل نمیشم»
    – اگر دستگاه نتونه موج طبیعی رو بشناسه → ممکنه دستگاه بدون نیاز پالس بده یا پالسش در نقطه نامناسب بشینه
   
   

4. نسبت‌ها و الگوها
    – آیا هر اسپایک منجر به QRS شده؟
    – آیا بعضی اسپایک‌ها نتیجه‌ای نداشته (عدم Capture)؟
    – آیا بعضی QRSها بدون اسپایک هستن (Capture native)؟
    – آیا دهلیز و بطن هماهنگن یا نه؟
   
   

✅ مثال‌هایی از ریتم‌های پیس‌میکر رایج

◾ پیس‌میکر بطنی (Ventricular Pacemaker Rhythm)

• اسپایک قبل از QRS
  
  

• QRS پهن و غیرطبیعی (مثل ریتمی که از بطن راه افتاده)
  
  

• ممکنه موج P دیده بشه یا نه
  
  

• هر اسپایک باید QRS رو ایجاد کنه (در حالت نرمال)
  
  

◾ پیس‌میکر دهلیزی (Atrial Pacemaker Rhythm)

• اسپایک قبل از موج P
  
  

• موج P بعدش میاد
  
  

• اگر AV طبیعی برقرار باشه، بعد P → QRS طبیعی میاد
  
  

• چرا این حالت کاربرد داره؟ وقتی دهلیز دچار برادی باشه ولی هدایتی بین دهلیز و بطن سالم باشه
  
  

◾ پیس‌میکر دوحفره‌ای (AV / Dual Chamber Pacemaker)

• ممکنه دو اسپایک ببینی: یکی برای دهلیز، یکی برای بطن
  
  

• اسپایک دهلیزی → P → بعد از فاصله AV برنامه‌ریزی‌شده، اسپایک بطن → QRS
  
  

• هدفش حفظ هماهنگی دهلیزی‌ـ‌بطنیه
  
  

⚠ خطاها و مشکلاتی که ممکنه ببینی

• Failure to Capture: اسپایک هست ولی QRS / P نمیاد
  
  

• Failure to Pace: دستگاه اسپایک نمی‌ده وقتی باید بده
  
  

• Oversensing: دستگاه اشتباهاً فعالیتی رو حس می‌کنه و مانع پالس میشه
  
  

• Undersensing: دستگاه نتونه موج طبیعی قلب رو تشخیص بده و بی‌دلیل پالس میده
  
  

• Fusion Beats / Pseudofusion: وقتی بخشی از ضربان طبیعی و بخشی از ضربان پیس‌میکری ترکیب میشن
  
  

• Cross talk: اسپایک دهلیزی توسط بخش بطنی اشتباهاً حس میشه و جلوی پالس بطنی گرفته میشه
  
  

• پالس در دوره نامناسب (Refractory Period): اگر اسپایک در دوره آسیب‌پذیری بیفته ممکنه آریتمی راه بندازه