وقتی برق از دهلیز به بطن میاد، باید از مسیر AV عبور کنه. اگر در این مسیر تأخیر زیاد باشه یا برق بعضی وقت‌ها نتونه عبور کنه، بلوک AV به وجود میاد. بلوک AV یعنی اختلال در انتقال سیگنال از دهلیز به بطن. انواعش رو بررسی می‌کنیم:

۱. بلوک درجه اول (First‑degree AV block)

✅ مفهوم

در این نوع، سیگنال الکتریکی به کندی از دهلیز به بطن میاد، اما هیچ ضربانی حذف نمیشه. یعنی همه موج‌های P به QRS تبدیل میشن، فقط با تأخیر بیشتر از حد طبیعی.

🧩 ویژگی‌های ECG

• بازه PR دائماً طولانی‌تر از ۰٫۲۰ ثانیه (200 میلی‌ثانیه) است
  
  

• هیچ ضربان QRS حذف نمیشه (موج P همیشه منتهی به QRS میشه)
  
  

• نظم ضربان معمولاً حفظ میشه
  
  

• QRS معمولاً باریک، چون مسیر بعد از AV طبیعی عملکردش رو ادامه میده
  
  

⚙️ علت‌ها و اهمیت

ممکنه به دلیل موارد مثل اثر داروها (بتابلاکر، دیگوکسین، کلسیم‌کانال بلاکر)، افزایش تنش وگال، آسیب به AV node، انفارکتوس دهلیزی یا اختلالات الکترولیتی باشه.

از لحاظ بالینی، اغلب این نوع بلوک خفیفه، علامت کمی داره و نیاز به درمان فوری نداره، مگر اینکه همراه با علائم باشه.

۲. بلوک درجه دوم (Second‑degree AV block)

اینجا مشکلی جدی‌تره — بعضی ضربان‌های دهلیزی به بطن انتقال پیدا نمی‌کنن. یعنی بعضی موج‌های P بدون QRS می‌مونن (قطع میشن). دو نوع داریم:

🌀 نوع I – Mobitz I / Wenckebach

• ویژگی خاص: بازه PR به تدریج طولانی‌تر میشه، تا اینکه یک P به QRS نرسه (یعنی حذف بشه)
  
  

• سپس دوباره PR به حد اولیه برمی‌گرده و چرخه تکرار میشه
  
  

• نظم دهلیزی عمدتاً ثابت است (فواصل P–P یکسانه)
  
  

• معمولاً محل بلوک در خود AV node است
  
  

• اغلب کم‌خطره و ممکنه نیاز به درمان خاص نداشته باشه مگر علائم باشه
  
  

مثلاً ممکنه PR اول ۰٫۱۸ ثانیه باشه، بعد ۰٫۲۰، بعد ۰٫۲۲، بعد یک P حذف میشه، بعد PR به ۰٫۱۸ برمی‌گرده، دوباره کم کم افزایش و حذف و تکرار میشه.

🧱 نوع II – Mobitz II

• در این نوع، PRهای منتقل شده همیشه ثابتن (یعنی اگر ضربان دهلیزی به بطن رسیده باشه، PR همیشه یکسانه)، اما گاهی به صورت ناگهانی QRS حذف میشه
  
  

• هیچ الگویی از افزایش تدریجی وجود نداره
  
  

• قطع ضربان ممکنه مرتب باشه مثلاً 2:1 (دو P برای یک QRS) یا 3:1
  
  

• این نوع بلوک خطرناک‌تره، چون ممکنه به بلوک کامل (درجه سوم) تبدیل بشه
  
  

• معمولاً محل بلوک پایین‌تر از AV node، در سیستم هیس‑پورکنژ است
  
  

اگر ببینی مثلاً هر چند ضربان دهلیزی، یک QRS حذف میشه بدون افزایش PR قبلش، احتمال Mobitz II خیلی بالاست.

۳. بلوک درجه سوم (Third‑degree AV block یا Complete AV Block)

✅ مفهوم

در این حالت، هیچ سیگنالی از دهلیز به بطن انتقال پیدا نمی‌کنه. دهلیز و بطن مستقل از هم کار می‌کنن. دهلیز با ریتم خودش می‌زند و بطن یک ریتم پشتیبان (Escape Rhythm) مستقل داره.

🧩 ویژگی‌های ECG

• هیچ همبستگی بین موج P و QRS نیست؛ یعنی موج P و QRS نسبت ۱:۱ ندارن
  
  

• ممکنه تعداد موج‌های P بیشتر باشن و QRSها کمتر باشن
  
  

• ضربان بطن معمولا کندتر است (ریتم پشتیبان)
  
  

• هر دو دهلیز و بطن فعالند ولی با هم ارتباط الکتریکی ندارن
  
  

• اگر ریتم پشتیبان بطن پایین باشه ممکنه بیمار دچار علائم کم‌خونی قلبی، ضعف، سنکوپ بشه
  
  

گفتنیه که در این حالت، معمولاً پیس‌میکر دائم ضروریه چون قلب نیاز به هماهنگی کامل داره.

🎯 خلاصه تفاوت‌ها و نکات برجسته

• درجه اول: فقط تأخیر؛ همه ضربان‌ها منتقل میشن
  
  

• درجه دوم نوع I: تأخیر تدریجی + حذف ضربان
  
  

• درجه دوم نوع II: ثابت بودن PR در ضربان‌های منتقل‌شده + حذف ناگهانی ضربان
  
  

• درجه سوم: قطع کامل ارتباط؛ دهلیز و بطن مستقل می‌زنن

بلوک شاخه‌ای راست (RBBB)، بلوک شاخه‌ای چپ (LBBB) و بلوک‌های هامی (فاشیکل‌ها) 🌩️

در حالت طبیعی، بعد از عبور سیگنال از گره AV و باندل هیس، برق به صورت موازی وارد شاخه‌های راست و چپ میشه و بطن‌ها تقریباً همزمان تحریک می‌شن. اگر در یکی از شاخه‌ها (یا فاشیکل‌های شاخه چپ) مشکلی باشه، آن بطن دیرتر تحریک میشه و QRS پهن‌تری تولید میشه چون سیگنال باید از راه‌های کندتر عبور کنه.

در ادامه هر کدوم رو بررسی می‌کنیم:

۱. بلوک شاخه‌ای راست (Right Bundle Branch Block — RBBB)

✅ مفهوم و علت

در RBBB، شاخه راست بطن مشکل داره (مسدود شده یا کند شده)، بنابراین تمام یا بخشی از تحریک بطن راست باید از مسیر غیرمستقیم و کندتری بیاد — یعنی ابتدا بطن چپ تحریک میشه، بعد برق از طریق عضله و مسیرهای بین بطن‌ها میره سمت بطن راست. این باعث میشه QRS پهن بشه و الگوهای خاصی دیده بشن.

🧩 ویژگی‌های ECG در RBBB

چیزهایی که باید در ECG به دنبال‌شون باشی:

• QRS پهن شده: معمولاً ≥ ۱۲۰ میلی‌ثانیه
  
  

• در لیدهای سینه‌ای پیشین (خصوصاً V1 و V2) ممکنه الگوی «RSR’» دیده بشه — یعنی موج R دوم یا R’ اضافی
  
  

• در لیدهای جانبی مثل I، V5، V6 ممکنه موج S گسترده و کشیده دیده بشه
  
  

• ممکنه انحراف T–wave هم ببینی (مثلاً معکوس بودن T نسبت به قسمت آخر QRS) — اصطلاحاً «discordant T wave»
  
  

• محور کلی ممکنه نرمال باشه، چون شاخه راست خودش محور را زیاد تغییر نمی‌ده (در بلوک راست محور خنثی می‌مونه)
  
  

⚙️ علت‌ها و نکات بالینی

عللی مثل:

• بیماری‌های ریه (مثل فشار ریوی)
  
  

• آمبولی ریه
  
  

• ایسکمی یا سکته
  
  

• کاردیومیوپاتی
  
  

• اختلالات ساختمانی یا فیبروز مسیر هدایت
  
  

• سن بالا و تحلیل مسیر هدایت
  
  

در افراد سالم، RBBB گاهی به عنوان یافته اتفاقی دیده میشه و بدون علامته، ولی باید دید آیا بیماری زمینه‌ای قلبی هم داری یا نه.

۲. بلوک شاخه‌ای چپ (Left Bundle Branch Block — LBBB)

بلوک شاخه‌ای چپ خیلی شناخته‌شده‌تره و اهمیت بیشتری در تشخیص مشکلات قلبی داره چون معمولا نشان‌دهنده آسیب یا بیماری بطن چپ است.

✅ مفهوم

در LBBB، شاخه چپ (یا یکی از فاشیکل‌های شاخه چپ) مشکل داره، پس اول بطن راست و دیواره سپتال تحریک میشه، سپس بطن چپ از راه‌های جایگزینی تحریک میشه. این باعث میشه انقباض بطن چپ دیرتر باشه و QRS خیلی پهن بشه.

🧩 ویژگی‌های ECG

ویژگی‌هایی که باید در ECG ببینی:

• QRS خیلی پهن: معمولاً > ۱۲۰ میلی‌ثانیه
  
  

• در لیدهای جانبی مانند I، aVL، V5، V6 موج R وسیع و قطور دیده میشه
  
  

• در لیدهای سینه‌ای جلویی ممکنه موج QS یا RS دیده بشه
  
  

• ممکنه ST و T در جهت مخالف QRS باشن (discordant)
  
  

• چون نقشه محور تحت تأثیر قرار می‌گیره، تشخیص ایسکمی در حضور LBBB دشوارتر میشه
  
  

LBBB معمولا نشان‌دهنده اختلالات جدی‌تر مثل بیماری عروق کرونر، کاردیومیوپاتی یا بیماری ساختاری قلبه.

۳. بلوک‌های هامی (فاشیکل‌های شاخه چپ) — Hemiblocks / Fascicular Blocks

وقتی بلوک، نه در کل شاخه چپ، بلکه در یکی از فاشیکل‌های آن باشه، بهش می‌گن بلوک هامی یا بلوک فاشیکل. شایع‌ترین نوعش Left Anterior Fascicular Block (LAFB) است. بلوک فاشیکل خلفی (Left Posterior Fascicular Block) خیلی کمتر دیده میشه.

🔍 Left Anterior Fascicular Block (LAFB)

در LAFB، شاخه قدامی شاخه چپ دچار اختلاله. یعنی سیگنال به جای اینکه به دیواره قدامی-جانبی بطن چپ بره، ابتدا از مسیر خلفی‌تر عبور می‌کنه یا تأخیر داره.

ویژگی‌های ECG:

• انحراف محور به سمت چپ (Left Axis Deviation ـ− حدود −۴۵ تا −۹۰ درجه) دیده میشه.
  
  

• در لیدهای I و aVL موج qR دیده میشه (یعنی یک Q کوچک و سپس R بزرگ)
  
  

• در لیدهای II، III و aVF الگوی rS دیده میشه (r کوچک، S بزرگ)
  
  

• مدت QRS معمولاً طبیعی یا کمی پهن شده (معمولاً < ۰٫۱۲ ثانیه)
  
  

• چون فاشیکل قدامی فقط بخشی از مسیر رو درگیر کرده، اغلب نشونه شدید بیماری ساختاری نیست
  
  

🔄 Left Posterior Fascicular Block (LPFB)

این نوع خیلی نادره. در این حالت:

• محور به سمت راست متمایل میشه (Right Axis Deviation)
  
  

• تغییرات در لیدهای اندامی دیده میشه
  
  

• چون دیواره خلفی کوچک‌تره، تأثیرش در ECG کمتر محسوسه
  
  

بلوک فاشیکل معمولاً به تنهایی مشکل بزرگی ایجاد نمی‌کنه، اما وقتی همراهش بلوک‌های دیگر باشن (مثلاً LAFB همراه با RBBB = bifascicular block) اهمیتش بیشتر میشه.

✳️ نکات مقایسه و هشدارها

• وقتی ببینی QRS پهن شده، اولین فکری که باید بکنی اینه: «آیا بلوک داخل‌بطنی داریم؟»
  
  

• اگر QRS پهن + الگو RSR’ در V1 و S پهن در لیدهای جانبی، این نشون‌دهنده RBBB است
  
  

• اگر QRS پهن + تغییرات گسترده در لیدهای جانبی + بلاک جزئی شاخه چپ باشه، LBBB رو در نظر بگیر
  
  

• اگر محور به چپ باشه + الگوهای qR در I/aVL و rS در II/III، احتمال LAFB قوی‌تره
  
  

• بلوک‌های هامی معمولاً QRS را خیلی پهن نمی‌کنن، ولی جهت محور رو تغییر میدن

وقتی ضربان قلب خیلی زیاد باشه و منشا‌اش از بالاتر از بطن‌ها باشه، بهش میگیم «سُخت‌کَردنِ برق بالایی» یا به انگلیسی Supraventricular Tachycardia (SVT). فیبریلاسیون دهلیزی و فلوتر دهلیزی نمونه‌هایی از این گروه‌اند که ویژگی‌ها و روش تشخیص خاص خودشون رو دارن. بریم اول با SVT شروع کنیم:

۱. تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT) — برق خیلی سریع از بالا 🔥

✅ مفهوم کلی

وقتی منشا ضربان سریع در دهلیز یا گره AV باشه (نه بطن‌ها)، بهش می‌گیم SVT. این ضربان معمولاً خیلی سریع‌تر از حالت طبیعیه و موج P ممکنه پنهان باشه یا تغییر کرده باشه.

🧩 ویژگی‌های ECG در SVT

این ویژگی‌ها بهت کمک می‌کنن بفهمی SVT داری:

• ضربان خیلی سریع، معمولاً بین ۱۴۰ تا ۲۸۰ ضربه در دقیقه
  
  

• QRS معمولاً باریکه (یعنی < ۱۲۰ میلی‌ثانیه) مگر اینکه یک بلوک شاخه‌ای همراه باشه
  
  

• موج P ممکنه دیده نشه یا به شکل غیرمعمول باشه
  
  

• اغلب نظم ضربان عالی و منظم دیده میشه
  
  

• گاهی ST depression یا تغییرات دیگر ممکنه ظاهر بشه که مراقبش باش
  
  

⚙️ مکانیزم و نکات بالینی

چند روش ممکنه باعث SVT بشن:

• مکانیسم بازگشتی (Re-entry) در مسیر دهلیز یا در ناحیه گره AV
  
  

• افزایش اتوماتیسیته در یک نقطه غیرعادی دهلیزی
  
  

• SVT می‌تونه ناگهانی شروع بشه و خاتمه پیدا کنه
  
  

در بَرموقع، SVT علامت‌هایی مثل تپش قلب، احساس سریع زدن قلب، اضطراب یا حتی سرگیجه ایجاد می‌کنه.

۲. فیبریلاسیون دهلیزی (AF) — برق دهلیزها در آشوب ⚡

✅ تعریف

در فیبریلاسیون دهلیزی، دهلیزها به صورت قطع و وصل و غیرمنظم تحریک می‌شن، هزاران موج کوچک الکتریکی همزمان در دهلیز حرکت می‌کنن. نتیجه؟ هیچ موج P دقیق و منظم دیده نمیشه و بطن‌ها به طور نامنظم تحریک می‌شن.

🧩 ویژگی‌های ECG در AF

اگه باشی جلوی یک نوار با AF باشی، این ویژگی‌ها رو می‌بینی:

• ریتم “غیر منظم — غیر منظم (irregularly irregular)” — یعنی فواصل R به R هیچ الگوی قابل پیش‌بینی ندارن
  
  

• موج P قابل تشخیص نیست، به جای اون موج‌های fibrillatory (ریزموج‌های نامنظم دهلیزی) دیده می‌شن
  
  

• QRS معمولاً باریکه مگر اینکه بلوک هدایت همراه باشه
  
  

• سرعت بطن ممکنه متغیر باشه، بسته به اینکه چند موج دهلیزی اجازه عبور به بطن پیدا کنند
  
  

• خط پایه (Baseline) معمولاً صاف نیست و در بعضی لیدها موج ریز دهلیزی دیده میشه
  
  

مثلاً یکی از ویژگی‌های متمایز فیبریلاسیون دهلیزی اینه که فواصل RR کاملاً بی‌نظمن و هیچ پیش‌بینی‌ای در نظمشون نیست.

⚠️ اهمیت بالینی و خطرات

• احتمال تشکیل لخته در دهلیز (به‌ویژه گوشک دهلیز چپ) و ایجاد سکته مغزی
  
  

• کاهش کارایی پمپ قلب چون دهلیزها تقریباً منقبض نمی‌شن به طور هماهنگ
  
  

• کنترل سرعت بطن در AF اهمیت بسیاری داره
  
  

۳. فلوتر دهلیزی (Atrial Flutter) — موج اره‌ای دهلیزی 🪚

✅ تعریف و مکانیزم

فلوتر دهلیزی معمولاً از یک حلقه بازگشتی در دهلیز (معمولاً دهلیز راست) ایجاد میشه که موج الکتریکی در یک مسیر مشخص مدام دور خودش می‌چرخه. این باعث میشه دهلیز با سرعت ثابت و بالا بتپد (مثلاً ~۲۸۰–۳۵۰ bpm) ولی فقط بعضی از آن امواج به بطن منتقل بشن.

🧩 ویژگی‌های ECG در فلوتر دهلیزی

اگر دنبال فلوتر باشی، این‌ها رو بررسی کن:

• موج‌های اره‌ای (sawtooth) بین QRSها ظاهر میشن — معمولاً در لید II، III، aVF بهتر دیده میشن
  
  

• نرخ دهلیزی معمولاً برابر ~ ۲۸۰–۳۵۰ ضربه در دقیقه
  
  

• معمولاً برداشت انتقال ۲ به ۱ (یعنی از هر ۲ موج فلوتر، ۱ موج به بطن می‌رسه) یا ۴ به ۱ یا الگوهای دیگر دیده میشه
  
  

• QRS معمولاً باریکه
  
  

• ریتم بطن می‌تونه منظم باشه (مثلاً وقتی بلوک ۲:۱ ثابت باشه) یا کمی نامنظم باشه بسته به تغییر بلوک AV node
  
  

مثلاً اگر فلوتر با بلوک ۲:۱ باشه، نرخ بطن ~ ۱۴۰–۱۵۰ bpm دیده میشه.

🧠 مقایسه مختصر بین SVT، AF و فلوتر

• SVT: سرعت خیلی بالا + ریتم منظم + موج P پنهان یا غیرطبیعی
  
  

• AF: ریتم کاملاً نامنظم + بدون موج P منظم + QRS باریک
  
  

• فلوتر: موج اره‌ای منظم در دهلیز + نسبت ثابت انتقال به بطن (مثلاً ۲:۱) + بطن معمولاً ریتم منظم
  
  

وقتی ضربان قلب خیلی سریع باشه و منشا‌اش از داخل بطن باشه، یعنی اوضاع جدی‌تره. دو ریتمی که باید همه شون رو بشناسن: تاکی‌کاردی بطنی (VT) و فیبریلاسیون بطنی (VF). ضمن اینکه مفهومی هم هست که وقتی QRS پهن باشه و ضربان سریع باشه، ممکنه یکی از این‌ها باشی یا یک SVT با هدایت غیرطبیعی باشی.

۱. تاکی‌کاردی بطنی (Ventricular Tachycardia — VT)

✅ مفهوم کلی

وقتی یک یا چند سلول در بطن (نه دهلیز یا گره AV) شروع کنن به فرستادن سیگنال خیلی سریع و مستقل، و این سیگنال‌ها مکرراً جای ضربان طبیعی رو بگیرن، بهش می‌گن VT. این ریتم بسیار جدی است چون عملکرد هماهنگ بطن‌ها مختل میشه و ممکنه به VF بدل بشه.

🧩 ویژگی‌های ECG در VT

برای تشخیص VT به این ویژگی‌ها دقت کن:

• ضربان قلب سریع — معمولاً ≥ ۱۰۰ ضربه در دقیقه، معمولاً بین ۱۴۰ تا ۲۰۰ ضربه یا بیشتر
  
  

• QRS پهن — معمولاً > ۱۲۰ میلی‌ثانیه چون هدایت طبیعی سیستم هیس/پورکنژ bypass میشه یا مسیر کندتری طی میشه
  
  

• ریتم غالباً منظم — یعنی فاصله بین QRSها تقریباً ثابت
  
  

• نشونه‌های AV dissociation — ممکنه دهلیزها (موج Pها) مستقل بزنی و بطن‌ها مستقل؛ بعضی QRSها ممکنه به موج P نزدیک نباشن
  
  

• هستند علائمی مثل ضربان‌های Fusion یا Capture Beats — یعنی زمانی که بخشی از ضربان طبیعی و بخشی از ضربان VT ترکیب میشن
  
  

• گاهی الگوهایی شبیه بلوک شاخه‌ای دیده میشه اما باید دقت کنی چون ممکنه اشتباه‌ش تأویل بشه
  
  

اگر ببینی ضربان سریع + QRS پهن + نشانه‌های AV dissociation، تقریباً مطمئنی که VT داری.

⚙️ انواع و زیرگروه‌ها

• Monomorphic VT: تمام QRSها شکل تقریباً مشابه دارن
  
  

• Polymorphic VT / Torsades de Pointes: QRSها شکل و ارتفاع متفاوت دارن (نوسان)
  
  

• Sustained vs Non‑sustained VT: اگر طولانی‌تر از مثلاً ۳۰ ثانیه باشه یا باعث علائم بشه، بهش sustained میگن
  
  

۲. فیبریلاسیون بطنی (Ventricular Fibrillation — VF)

✅ مفهوم کلی

وقتی بطن‌ها به‌صورت کامل از هماهنگی خارج می‌شن و الکتریسیته‌شون به صورت موج‌های نامنظم و سریع شروع به لرزیدن می‌کنه، بهش می‌گن VF. در این حالت هیچ انقباض مؤثر رخ نمی‌ده و قلب مثل یه عضلهٔ لرزان میشه.

🧩 ویژگی‌های ECG در VF

در VF، تقریباً نمیشه موج P، QRS یا T طبیعی دید؛ امواج نامنظم، بی‌قاعده و با دامنه متغیر داریم:

• موج‌ها به صورت آشوب‌وار و بی‌نظم
  
  

• هیچ ساختار قابل تشخیص مثل QRS یا P دیده نمیشه
  
  

• نرخ خیلی زیاد، اغلب بین ۱۵۰ تا ۵۰۰ ضربه در دقیقه یا حتی بیشتر
  
  

• گاهی دامنه‌ها زیادن (coarse VF)، و بعد از مدتی کم‌دامنه‌تر میشن (fine VF)
  
  

VF یکی از ریتم‌های تهدیدکننده زندگیه چون خروجی قلبی تقریباً صفر میشه اگر فوراً درمان نشه.

۳. تاکی‌کاردی با پهن بودن QRS (Wide Complex Tachycardia)

وقتی در ECG ببینی ضربان سریع به همراه QRSهای پهن، باید به گزینه‌های زیر فکر کنی:

• VT (که یکی از دلایل اصلیه)
  
  

• SVT با هدایت غیرطبیعی یا aberrancy (یعنی ریتم فوق بطنی که هنگام عبور، یکی از شاخه‌ها درگیر باشه)
  
  

• تاکی‌کاردی بطنی مختلط یا ترکیبی از هر دو
  
  

برای تشخیص دقیق بین‌شون باید به شکل QRS، نظم، تاریخچه بیمار، نشانه‌های AV dissociation، و معیارهای افتراق نگاه کنی.

مثلاً اگر QRS خیلی پهن باشن (> 120 میلی‌ثانیه) و ضربان سریع باشه، احتمال اینکه VT باشی خیلی افزایش پیدا می‌کنه. 

🧠 مقایسه سریع بین VT، VF و Wide QRS Tachycardia

• VT: ضربان سریع، QRS پهن، منظم، احتمال AV dissociation
  
  

• VF: ریتم کاملاً بی‌نظم، هیچ موج قابل تشخیص، قلب در لرزه
  
  

• Wide Complex Tachycardia: وقتی ضربان سریع + QRS پهن باشن، باید همیشه احتمال VT رو مدنظر گذاشت، اما ممکنه SVT aberrant هم باشه
  
  

✅ مفهوم و تعریف

Torsades de Pointes (به فرانسوی «چرخش نوک‌ها») یک نوع خاص از تاکی‌کاردی بطنی چند‌شکلی (polymorphic VT) است که در زمینه طولانی شدن بازه QT رخ می‌دهد. در این حالت، QRSها از نظر شکل و دامنه تغییر می‌کنن و به نظر میاد که دارند دور خط پایه می‌چرخن ( twisting around the baseline ) — یعنی ظاهرش شبیه یک پیچش یا موج سینوسی دینامیکیه.

این نوع آریتمی می‌تونه کوتاه باشه یا به فیبریلاسیون بطنی تبدیل بشه و زندگی رو تهدید کنه.

🧩 ویژگی‌های ECG در Torsades de Pointes

اگر بخوای روی نوار قلب تشخیصش بدی، این خصوصیات رو باید ببینی:

• QRSها چندشکلی هستن — یعنی شکل و پهنا و راستا بین ضربان‌ها تغییر می‌کنن
  
  

• دامنه QRS کم و زیاد میشه به طور مرحله‌ای — ظاهراً دارند «می‌چرخن»
  
  

• محور QRS گاهی تغییر می‌کنه — یعنی جهت حرکت QRS در لیدها عوض میشه
  
  

• سرعت بطنی بین ~ ۱۵۰ تا ۲۵۰ ضربه در دقیقه
  
  

• بین قسمت‌های Torsades ممکنه بازگشت به ریتم پایه یا مکث دیده بشه
  
  

• بازه QT قبل از وقوع معمولاً خیلی طولانیه (در ریتم پایه)
  
  

• ممکنه یک ضربان زودرس بطنی (PVC) روی موج T رخ بده ( phenomenon R on T ) — یکی از عوامل شروع‌کننده مشهورش
  
  

⚙️ علل، عوامل خطر و مکانیسم‌ها

چند عامل مهم برای بروز اون وجود داره:

• طولانی شدن بازه QT — به‌صورت اکتسابی یا ژنتیکی
  
  

• داروهایی که QT رو طولانی می‌کنن (مثلاً بعضی ضدآریتمی‌ها، برخی آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای روانپزشکی)
  
  

• اختلالات الکترولیتی: کم‌پتاسیمی، کم‌منیزیمی
  
  

• کاهش ضربان قلب (برادی‌کاردی) که تمدید repolarization رو تشدید می‌کنه
  
  

• بیماری قلبی زمینه‌ای، ایسکمی
  
  

• تحریکات الکتریکی غیرطبیعی در فاز رپولاریزاسیون — پسا‌دپلاریزاسیون زودهنگام (Early Afterdepolarization) که در شرایط QT طولانی رخ میده
  
  

مکانیسم اصلی: وقتی repolarization کند باشه، بعضی بخش‌ها در بطن در وضعیت مستعد تحریک قرار می‌گیرن؛ یک PVC روی یک بخش حساس می‌تونه آن منطقه رو تحریک کنه و موجی بسازه که به صورت پیچشی در کل بطن پخش میشه.

⚠️ اهمیت بالینی و خطرات

• این آریتمی ممکنه خودبه‌خود قطع بشه ولی خطرش زیاد است چون ممکنه به فیبریلاسیون بطنی برسه
  
  

• ممکنه باعث افت شدید فشار، سرگیجه، سنکوپ یا ایست قلبی بشه
  
  

• در افرادی که QT طولانی دارن یا داروهایی مصرف می‌کنن که QT رو طولانی می‌کنن، مراقبت بیشتری نیاز داره
  
  

• تشخیص سریع و اقدام به درمان حیاتی است
  
  

🛡 درمان و مداخله

چند اقدام مهم در مدیریت Torsades:

1. قطع داروهای طولانی‌کننده QT و حذف عوامل مضر
   
   

2. جبران اختلالات الکترولیتی: سطح پتاسیم و منیزیم رو در حد نرمال یا حتی بالاتر نگه دار
   
   

3. تزریق منیزیم داخل وریدی حتی اگر سطح منیزیم طبیعی باشه
   
   

4. افزایش ضربان قلب با دارو یا پیس موقت — چون ضربان بالاتر باعث کوتاه شدن QT میشه
   
   

5. اگر ریتم پایدار نیست یا وضعیت بیمار داره بد میشه → دِفیبریلاسیون یا درمان الکتریکی
   
   

6. در موارد مزمن یا بازگشت مکرر، ممکنه نیاز به پیس‌میکر دائمی یا ICD باشه

وقتی می‌گی "ترکیبی" یعنی قلبي ممکنه ابتدا یکی از ریتم‌ها رو داشته باشه و بعد به ریتم دیگه تبدیل بشه، یا اینکه اجزایی از ریتم‌های مختلف توی نوار قلب دیده بشن. بعضی مثال‌ها:

• SVT با هدایت نابجا (SVT with aberrancy)
  
  

• PVC که وارد میشه و تبدیل میشه به VT
  
  

• تغییر در مسیر هدایت هنگام تندی ضربان
  
  

• ترکیب آریتمی‌های دهلیزی و بطنی
  
  

در ادامه مهم‌ترین نمونه‌ها و چطوری تشخیص بدی‌شون رو بررسی می‌کنیم:

۱. SVT با هدایت نابجا (Aberrant Conduction)

✅ مفهوم

وقتی یه SVT (یعنی ریتمی بالاتر از بطن) باشی و مسیر هدایت یکی از شاخه‌های سیستم هدایتی (مثلاً شاخه راست یا چپ) در اون زمان به صورت کامل آماده نباشه، سیگنال ممکنه از مسیر نمایی یا کند عبور کنه و در نتیجه QRS پهن‌تر بشه. به این حالت میگن SVT با هدایت نابجا یا «آبِرانسی».

یعنی منشا ریتم از دهلیز یا گره AVه، ولی QRS به خاطر اختلال موقتی در مسیر هدایتی پهن دیده میشه.

🧩 ویژگی‌ها و نکات تشخیصی

برای تشخیص SVT با هدایت نابجا باید این ویژگی‌ها رو در نظر بگیری:

• ضربان سریع با QRS پهن
  
  

• معمولاً نظم خوب
  
  

• ممکنه الگوی بلوک شاخه‌ای موقت دیده بشه (مثلاً RBBB موقت)
  
  

• اگر نوار قلب قبل از رویداد رو ببینی و QRS مشابهی داشته باشی، ممکنه SVT با هدایت نابجا باشی
  
  

• اگر شک کنی، معیارهایی مثل AV dissociation، نشانه‌های VT و سابقه قلبی کمک می‌کنن تفکیک کنی بین VT و SVT با aberrancy
  
  

نکته مهم: بعضی وقت‌ها SVT با هدایت نابجا ممکنه شبیه VT باشه، مخصوصاً وقتی QRS خیلی پهن باشه. باید با احتیاط بررسی کنی تا درمان اشتباه انجام نشه.

۲. PVC تبدیل‌شونده به VT (PVC → VT)

✅ مفهوم

این یکی از سناریوهای وحشتناکه: یک ضربان زودرس بطنی (PVC) ممکنه ضربان بعدی رو تحریک کنه به راهی که به جای بازگشت به ریتم طبیعی، یک تپش بطنی سریع (VT) راه بیافته. یعنی PVC به عنوان محرک آغازی برای VT عمل کنه.

مثال مشهورش وقتی یک PVC در فاز حساس T‑wave (به اصطلاح R on T) اتفاق بیفته — آن ضربان ممکنه باعث تبدیل به یک تاکی‌کاردی بطنی چندشکلی بشه.

🧩 ویژگی‌ها در ECG

برای اینکه تشخیص بدی که یه PVC باعث آغاز VT شده:

• ابتدا می‌بینی یک PVC — QRS پهن، بدون موج P قبلش
  
  

• بلافاصله بعد از اون، به‌جای بازگشت به ریتم طبیعی، ضربان سریع بطنی (>100) شروع میشه با QRSهای پهن
  
  

• ممکنه در ابتدای تبدیل، بعضی QRSها شکل ترکیبی (mix شده) دیده بشن
  
  

• ممکنه در ابتدا ضربان منظم باشه، بعد تبدیل بشه به VT با تغییرات شکل QRS
  
  

اگر ببینی لحظه‌ای یک ضربان غیرطبیعی شروع میشه از یک ضربان زودرس بطنی و بلافاصله الگوی VT ظاهر میشه، احتمالاً یک تبدیل PVC → VT رخ داده.

۳. نکات تفکیکی و استراتژی‌های تشخیص

چند نکته که بهت کمک می‌کنن ریتم ترکیبی رو بهتر بفهمی:

• وقتی ضربان سریع + QRS پهن داری، گزینه‌های محتمل شامل: VT، SVT با aberrancy، تبدیل آریتمی و آریتمی ترکیبی هستن
  
  

• اگر سابقه قلبی مثل انفارکتوس یا بیماری قلبی داشته باشی، احتمال VT بیشتره
  
  

• اگر قبلاً نوار ECGی داشته باشی و QRS مشابهی دیده باشی، ممکنه SVT با هدایت نابجا باشی
  
  

• اگر بتونی AV dissociation ببینی (دهلیز و بطن مستقل باشن)، نشانه VTه
  
  

• پیدا کردن اینکه اولین پالس از کجا شروع شده (PVC یا موج P) کمک می‌کنه
  
  

• در موارد شک، باید پیش فرض به سمت VT باشی چون درمان VT اغلب بی‌خطرتر از درمان اشتباه SVT در شرایط بحرانیه